住户医保最高报销额度只须55万？非也！湖南省医保局算了一笔账

简单，赓续听到住户医保的宣传语，访佛“住户医保缴费400元，保障55万”的有好多。但细究起来，其实不太准确。

湖南住户医保个东谈主缴费400元到底能获得些许保障？就这个问题，湖南省医保局讨论肃肃东谈主为咱们算了一笔账。

从参保东谈主角度看，住户医保有庸碌门诊、两病门诊、门诊慢特病、双通谈药品、补助生殖补助、生养补助、入院、大病保障等8项待遇。入院保障年度支付名额15万，大病保障年度支付名额40万。“住户医保缴费400元，保障55万”即是把入院和大病保障保障额度相加而来。

那么庸碌门诊、两病门诊、门诊慢特病、双通谈药品、补助生殖补助、生养补助的保障额度与入院、大病保障保障额度的关系是并排关系已经包含关系？

要弄清这个问题，需要先看省政府办公厅对于印发的《湖南省城乡住户基本医疗保障践诺倡导》，第六章医疗保障待遇第三十五条这么表述：“住户医保基金诞生入院最高实质支付名额。一个当然年度内，入院（含参照入院待遇进行科罚、“双通谈”药品单行支付科罚）医疗用度的最高实质支付名额为15万元。”很明确，入院（含参照入院待遇进行科罚、“双通谈”药品单行支付科罚）的保障额度为15万元。

不异是这一章的第三十七条明确，“ 进一步完善住户医保门诊医疗保障战略。全面开展住户医保庸碌门诊统筹，完善慢特病门诊保障战略，落实高血压、糖尿病门诊用药保障战略。”由此不错判断，庸碌门诊、两病门诊、门诊慢特病保障与入院保障是并排关系。查阅庸碌门诊、两病门诊、门诊慢特病的战略，除例外轨则的门诊放化疗、血透这么的寥落情形，也能印证庸碌门诊、两病门诊、门诊慢特病保障与入院保障是并排关系。

接着看生养补助保障格局，《湖南省城乡住户基本医疗保障践诺倡导》，已经第六章的第四十四条文定，“ 住户医保基金对参保住户的产前搜检费和生养医疗用度给以补助。产前搜检费最高补助圭臬为600元；平产最高补助圭臬为2000元；剖宫产最高补助圭臬为3000元。补助圭臬凭据住户医保基金启动情况应时调养。孕产妇因高危重症救治发生的医疗用度，参照因疾病入院讨论圭臬支付。”

很明显，生养补助亦然与入院保障并排，特殊是背面的表述“孕产妇因高危重症救治发生的医疗用度，参照因疾病入院讨论圭臬支付”，进一步印证了并排关系这个论断。

临了看双通谈药品、补助生殖补助。

聚拢《湖南省医保谈判药品“双通谈”科罚倡导》和《对于印发〈湖南省医保“双通谈”单行支付科罚药品目次（2023年版）〉的告知》，双通谈药品报销先由基本医疗保障统筹基金支付，超统筹基金年度支付名额后，按大病保障战略支付。

查阅《对于将部分补助生殖类医疗做事格局纳入基本医疗保障、工伤保障基金支付限制的告知》，表述亦然先由基本医疗保障统筹基金支付，超统筹基金年度支付名额后由大病保障基金支付。

明显，这3个文献表述的“统筹基金年度支付名额”应加上“入院”这个定语才更准确。这也标明，双通谈药品、补助生殖补助保障额度是包含在入院和大病保障保障额度内。

综上，住户医保的保障额度整理成一张表格如下：

是以，住户医保的最高保障额度不是55万，而是59.7万多元，快要60万。

此外，对于大病保障“年度最高支付名额为40万元”这少量，也有例外情况，实质上“对特困东谈主员、低保对象、返贫致贫东谈主口取消最高支付名额。”也即是，要是住户医保参保东谈主是特困东谈主员或低保对象、返贫致贫东谈主口的话，大病保障报销上不封顶。

何况，经大病保障报销后仍有繁重者，还可请求医疗援助，最大限度明慧因病致贫、因病返贫。

潇湘晨报记者梅玫 通信员湘无恙

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